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your employer or the claims administrator has not created or selected an (Medical Provider Network- MPN), usted puede cambiar a otros medicos
<br /> MPN. dentro de la MPN despues de la primera visita.
<br /> Disclosure of Medical Records: After you make a claim for workers' Si usted esta recibiendo tratamiento en un Organizacion de Cuidado Medico
<br /> compensation benefits, your medical records will not have the same level of (Healthcare Organization-HCO),es posible cambiar al menos una vez a otro
<br /> privacy that you usually expect.If you don't agree to voluntarily release medical medico dentro de la HCO. Usted puede cambiar a un medico fuera de la
<br /> records,a workers'compensation judge may decide what records will be released. HCO 90 o 180 dias despues de que su lesion es reportada a su empleador
<br /> If you request privacy, the judge may "seal" (keep private) certain medical (dependiendo de si usted esta cubierto por un seguro medico proporcionado
<br /> records. por su empleador).
<br /> Problems with Medical Care and Medical Reports:At some point during your Si usted no esta recibiendo tratamiento en una MPN o HCO y no hizo una
<br /> claim, you might disagree with your PTP about what treatment is necessary. If designacion previa,usted puede cambiar a un nuevo medico una vez durante
<br /> this happens,you can switch to other doctors as described above. If you cannot los primeros 30 dias despues de que su lesion es reportada a su empleador.
<br /> reach agreement with another doctor,the steps to take depend on whether you are Pongase en contacto con el administrador de reclamos Para cambiar de
<br /> receiving care in an MPN, HCO, or neither. For more information, see "Learn medico.Despues de 30 dias,puede cambiar a un medico de su eleccion si su
<br /> More About Workers'Compensation,"below. empleador o el administrador de reclamos no ha creado o seleccionado una
<br /> If the claims administrator denies treatment recommended by your PTP,you may MPN.
<br /> request independent medical review(IMR)using the request form included with Divulaaci6n de Expedientes Medicos: Despues de que Ud.presente un reclamo
<br /> the claims administrator's written decision to deny treatment.The IMR process is Para beneficios de compensacion de trabajadores, sus expedientes medicos no
<br /> similar to the group health IMR process, and takes approximately 40(or fewer) tendran el mismo nivel de privacidad que usted normalmente espera. Si Ud. no
<br /> days to arrive at a determination so that appropriate treatment can be given.Your esta de acuerdo en divulgar voluntariamente los expedientes medicos,un juez de
<br /> attorney or your physician may assist you in the IMR process. IMR is not compensacion de trabajadores posiblemente decida que expedientes seran
<br /> available to resolve disputes over matters other than the medical necessity of a revelados. Si usted solicita privacidad, es posible que el juez"selle" (mantenga
<br /> particular treatment requested by your physician. privados)ciertos expedientes medicos.
<br /> If you disagree with your PTP on matters other than treatment, such as the cause Problemas con la Atenci6n Medica y los Informes Medicos: En algun
<br /> of your injury or how severe the injury is, you can switch to other doctors as momento durante su reclamo, podria estar en desacuerdo con su PTP sobre que
<br /> described above. If you cannot reach agreement with another doctor, notify the tratamiento es necesario. Si esto sucede, usted puede cambiar a otros medicos
<br /> claims administrator in writing as soon as possible.In some cases,you risk losing como se describe anteriormente. Si no puede llegar a un acuerdo con otro medico,
<br /> the right to challenge your PTP's opinion unless you do this promptly.If you do los pagos a seguir dependen de si usted esta recibiendo atencion en una WN,
<br /> not have an attorney,the claims administrator must send you instructions on how HCO o ninguna de las dos.Para mas informacion, consulte la seccion"Aprenda
<br /> to be seen by a doctor called a qualified medical evaluator(QME)to help resolve Mas Sobre la Compensacion de Trabajadores,"a continuacion.
<br /> the dispute. If you have an attorney, the claims administrator may try to reach Si el administrador de reclamos niega el tratamiento recomendado por su PTP,
<br /> agreement with your attorney on a doctor called an agreed medical evaluator puede solicitar una revision medica independiente (Independent Medical Review-
<br /> (AME).If the claims administrator disagrees with your PTP on matters other than IMR), utilizando el formulario de solicited que se incluye con la decision por
<br /> treatment,the claims administrator can require you to be seen by a QME or AME. escrito del administrador de reclamos negando el tratamiento. El proceso de la
<br /> Payment for Temporary Disability(Lost Waues): If you can't work while you IMR es parecido al proceso de la IMR de un seguro medico colectivo, y tarda
<br /> are recovering from a job injury or illness,you may receive temporary disability aproximadamente 40 (o menos)dias Para llegar a una determinacion de manera
<br /> payments for a limited period. These payments may change or stop when your que se pueda dar un tratamiento apropiado. Su abogado o su medico le pueden
<br /> doctor says you are able to return to work.These benefits are tax-free.Temporary ayudar en el proceso de laIMR. LaIMR no esta disponible Para resolver disputas
<br /> disability payments are two-thirds of your average weekly pay,within minimums sobre cuestiones aparte de la necesidad medica de un tratamiento particular
<br /> and maximums set by state law. Payments are not made for the first three days solicitado por su medico.
<br /> you are off the job unless you are hospitalized overnight or cannot work for more Si no esta de acuerdo con su PTP en cuestiones aparte del tratamiento, como la
<br /> than 14 days. causa de su lesion o la gravedad de la lesion,usted puede cambiar a otros medicos
<br /> Stay at Work or Return to Work: Being injured does not mean you must stop como se describe anteriormente. Si no puede llegar a un acuerdo con otro medico,
<br /> working. If you can continue working, you should. If not, it is important to go notifique al administrador de reclamos por escrito tan pronto como sea posible.
<br /> back to work with your current employer as soon as you are medically able. En algunos casos,usted arriesg perder el derecho a objetar a la opinion de su PTP
<br /> Studies show that the longer you are off work,the harder it is to get back to your a menos que hace esto de inmediato. Si usted no tiene un abogado, el
<br /> original job and wages. While you are recovering, your PTP, your employer administrador de reclamos debe enviarle instrucciones Para ser evaluado por un
<br /> (supervisors or others in management), the claims administrator, and your medico llamado un evaluador medico calificado (Qualified Medical Evaluator-
<br /> attorney(if you have one)will work with you to decide how you will stay at work QME) Para ayudar a resolver la disputa. Si usted tiene un abogado, el
<br /> or return to work and what work you will do. Actively communicate with your administrador de reclamos puede tratar de llegar a un acuerdo con su abogado
<br /> PTP,your employer,and the claims administrator about the work you did before sobre un medico llamado un evaluador medico acordado (Agreed Medical
<br /> you were injured,your medical condition and the kinds of work you can do now, Evaluator-AME).Si el administrador de reclamos no esta de acuerdo con su PTP
<br /> and the kinds of work that your employer could make available to you. sobre asuntos aparte del tratamiento,el administrador de reclamos puede exigirle
<br /> Payment for Permanent Disability: If a doctor says you have not recovered que sea atendido por un QME o AME.
<br /> completely from your injury and you will always be limited in the work you can Pauo por Incapacidad Temporal(Sueldos Perdidos): Si Ud.no puede trabajar,
<br /> do,you may receive additional payments.The amount will depend on the type of mientras se esta recuperando de una lesion o enfermedad relacionada con el
<br /> injury,extent of impairment,your age,occupation,date of injury,and your wages trabajo, Ud. puede recibir pagos por incapacidad temporal por un periodo
<br /> before you were injured. limitado.Estos pagos pueden cambiar o parar cuando su medico diga que Ud.esta
<br /> en condiciones de regresar a trabajar. Estos beneficios son libres de impuestos.
<br /> Supplemental Job Displacement Benefit (SJDB): If you were injured on or Los pagos por incapacidad temporal son dos tercios de su pago semanal promedio,
<br /> after 1/l/04, and your injury results in a permanent disability and your employer con cantidades minimas y maximas establecidas por las leyes estales. Los pagos
<br /> does not offer regular, modified, or alternative work, you may qualify fora no se hacen durante los primeros tres dias en que Ud.no trabaje,a menos que Ud.
<br /> nontransferable voucher payable for retraining and/or skill enhancement. If you sea hospitalizado una noche o no puede trabajar durante mas de 14 dias.
<br /> qualify,the claims administrator will pay the costs up to the maximum set by state
<br /> law. Permanezca en el Trabaio o Reareso al Trabaio: Estar lesionado no significa
<br /> que usted debe dejar de trabajar. Si usted puede seguir trabajando, usted debe
<br /> Death Benefits: If the injury or illness causes death,payments may be made to a hacerlo. Si no es asi,es importante regresar a trabajar con su empleador actual tan
<br /> Rev.1/l/2016 Page 2 of 3
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