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Residential <br />Interview Form <br />❑ Tenant ❑ Owner /Occupant <br />dnquilino Propietario- oeupante <br />Interviewer: <br />1. Name of (occupant) respondent:, <br />1. Nombre del enn-evistado: <br />2. Name of Head of Household (if not respi <br />2. Nombre del jefe de familia (si no es el enn'eviatado): <br />Project Name: <br />Bristol Street Widening Phase IV between <br />Warner Ave. & Andrew Place <br />Property Owners: <br />Parcel Number: <br />Displacee: <br />Case Number: <br />3. Street Address: <br />3. Domicilio: <br />City: Zip: <br />Ciudad: Postal: <br />4. Telephone Number(s) of Residence: <br />4. Numero(s) de tel�fono de la resideneia: <br />b. Work-4: ( ) <br />b. Tralula <br />5. Email: <br />5. Con-eo elect-onico <br />e. Other#:( <br />C. Onro <br />6. Name of Property owner (if not the same): <br />6 Nombre del propietario (si no es el miamo que el enn-eviatado) <br />7. Property owner's telephone: <br />Z Telefono delpropietario <br />Household Composition <br />Date of Interview: <br />Unit:_ <br />Unidad: <br />a. Cell #: <br />a. Celular: <br />Names of/U.C. uduh� ruust'bc <br />u1s 0Iicy sIppculr wl I D 0Iiut <br />x110 Ws and will be <br />used to cash benefit checks <br />(Submit copies ofI.D. ASAP) <br />8. Number of family members occupying residence: a. # of adults: b. go <br />f children: <br />8. Cantidad de miembros de familia que ocupan el hogar: a. Ode adultoa: b. Ode menores: <br />9. Do other families ❑ or individuals❑ occupy this residence: Yes❑ No❑ a. If so, bow many ?: <br />9. Hay on-as familial o individuos que viven en el hogar?: a. Si to hay, euantoa? <br />10. Number of members of second family: <br />10. Cantidad de miembros en la segunda familia. <br />11. Number of members of third family: <br />11. Cantidad de miembros en la ter sera familia: <br />a. Name of bead of second family: <br />a. Nombre del jefe de la segunda familia: <br />a. Name of third family: <br />a. Nombre del jefe de la ter sere <br />12. Total number of people living in residence: <br />12. Cantidad total de personas viviendo en el hogar: <br />Initials of Respondent (iniciales del entrevistado): <br />Page 1 of 8, Residential Survey/lnterview 55B -54 <br />Initials of Interviewer. <br />rev.09 /15 <br />