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Designacion Previa De Medico Particular En caso de que usted sufra una lesi6n o enfermedad relacionada con su empleo, usted puede recibir tratamiento m6dico por esa lesi6n o enfermedad de su m6dico particular (M.D.), m6dico oste6pata (D.C.) o grupo medico si: • en la fecha de su lesi6n de trabajo, usted tiene cobertura de salud par lesiones o enfermedades que no est6n relacionado con el trabajo • el medico es su m6dico familiar o de cabecera, que sera un medico que ha limitado su pr6ctica m6dica a medicina general o que es un internista certificado o elegible para certificaci6n, pediatra, gineco-obstreta, o m6dico de medicina familiar y que previamente ha estado a cargo de su tratamiento medico y tiene su expediente medico • su "medico particular" puede ser un grupo medico si es una corporaci6n o sociedad o asociaci6n compuesta de doctores certificados en medicina u osteopatia, que opera un integrado grupo medico multidisciplinario que predominantemente proporciona amplios servicios medicos para lesiones y enfermedades no relacionadas con el trabajo. • antes de la lesi6n su medico esta de acuerdo a proporcionarle tratamiento m6dico para su lesi6n o enfermedad de trabajo • antes de la lesi6n usted le proporcion6 a su empleador por escrito to siguiente: (1) notificaci6n de que quiere que su medico particular le brinde tratamiento para una lesi6n o enfermedad de trabajo y (2) el nombre y direcci6n comercial de su m6dico particular. Puede utilizar este formulario pars notificarle a su empleador que desea que su m6dico particular o medico oste6pata to atienda para una lesi6n o enfermedad de trabajo y que IDS requisitos mencionados arriba han sido cumplidos. NOTICIA DE DESIGNA06N PREVIA DE MEDICO PARTICULAR Empleado: Llene esta secci6n. A: (nombre del empleador) Si tengo una lesi6n o enfermedad de trabajo, yo elijo ser atendido por: (nombre del m6dico) (M.D., D.O., o grupo m6dico) (direcci6n, ciudad, estado, c6digo postal) de telefono) Nombre del Empleado (en letras de molde, por favor): Domicilio del Empleado: Nombre de la Companla de Seguros, Plan o Fondo de proporcionar cobertura de salud para lesiones o enfermedades no ocupacionales: Firma del Empleado: Fecha: Medico: Estoy de acuerdo con esta Designaci6n Previa: Firma: Fecha: (Medico o Empleado designado por el Medico o Grupo Medico) El m6dico no esta o bligado a firmer este formul ario, sin embargo, at el m6dico o empl eado designado por el m6dico o grupo m6dico no firma, ser6 n ecesario presenter documentacidn sabre at consentimiento del m6dico de ser designado previamente de acuerdo al C6digo de Reglamentos de California, T( tulo 8, seccidn 9780.1 (a) (3). TI tulo 8, C6digo de Regulaciones de California, secci6n 9783 Opcional Formulario DW C 9783, Fecha de vigencia 1 de Julio 2014 Designacidn Previa del M6dico Personal;Obligaciones de Informaci6n de Is prima ria El tratamiento m6dico Reglamentos 8 CCR Seccidn 9780, at seq. (Aprobado 12102/2014) W04NFI16 travelers.com The Travelers Indemnity Company y sus filiales de seguros genemles/patrimoniales. One Tower Square, Hartford, © 2016 The Travelers Indemnity Company. Todos los derechos reservados. Travelers y el logotipo con Is sombrill marcas registradas de The Travelers Indemnity Company en Ins EE. UU. y otros pa ses. CE- 10277 Rev. 10-2015 Pagina 4 of 6 " Rink MmnagemenEDMaicm rrR��EVIEWED&{�AP`P`IRIOppVgED BY. 8 E"4ENr5vkl �, Y:.GCA44(�e, . Risk Management Analyst