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AVISO DE QUIROPRACTICO PERSONAL O A CUPUNTURISTA PERSONAL mp SI su eea a or o compania de seguros de su empleador no tiene una Red de Proveedores Medicos establecida, posiblemente puede cambiar su medico que to esta atendiendo a su quiropr6ctico o acupunturista personal despu6s de una lesion o enfermedad de trabajo. Para hacer este cambio, usted debe darle por escrito a su empleador el nombre y la direcci6n comercial de un quiropr6ctico o acupunturista personal antes de la lesi6n o enfermedad. Generalmente, su administrador de reclamos tiene el derecho de elegir al medico que le proporcionara el tratamiento dentro de los primeros 30 dias despu6s de que su empleador sepa de su lesion o enfermedad. Despues de que su administrador de reclamos ha iniciado su tratamiento con otro medico durante este tiempo, puede entonces usted, bajo petici6n, transferir su tratamiento a su quiropr6ctico o acupunturista personal. NOTA: Si la fecha de la lesion es el 1 de enero de 2004 o posterior, un quiropractico no puede ser su m6dico tratante despu6s de haber recibido 24 visitas al quiropr6ctico a menos que su empleador ha autorizado visitas adicionales por escrito. El t6rmino "visita quiropractica", cualquier visita a la oficina de la quiropractica, independientemente de si los servicios prestados implican la manipulaci6n quiropr6ctica o se limitan a la evaluacion y gesti6n. Una vez que haya recibido 24 visitas al quiropr6ctico, si aun necesita tratamiento medico, usted tendra que elegir un nuevo medico que no es un quiropractica. Esta prohibicion no se aplicara a las visitas para las visitas de medicina flsica posquirurgicos prescritos por el cirujano o un medico designado por el cirujano, en el marco del componente posquirurgica de la Division de Tratamiento Medico programa de utilizaci6n de Compensaci6n para Trabajadores. Puede utilizar este formulario para notificarle a su empleador de su quiropractica o acupunturista personal. Informaci6n sobre su Quiropractico o Acupunturista: (nombre del quiropractico o acupunturis ta) (direcci6n, ciudad, estado, c6digo postal) (n(imero de telefono) Nombre del Empleado (en letras de molde, por favor): Domicilio del Empleado: Firma del Empleado: _Fecha: Ti tulo 8, C6digo de Regulaciones de California, secci6n 9783.1 (Opcional Formulario DW C 9783.1, Fecha de vigence 1 de Julio 2014) Designaci6n Previa del Medico Personal;Obligaciones de Informaci6n del M6dico Primario - Regulaciones 8 C.C.R. Secci6n 9780,et seq. (Aprobado 12102/2014) W04NF116 travelers.com The Travelers Indemnity Company y sus filiales de seguros generales/patrimoniales. One Tower Square, Hartford, © 2016 The Travelers Indemnity Company. Todos los derechos reservados. Travelers y el logotipo con la sombrill marcas registradas de The Travelers Indemnity Company an los EE. UU. y otros pa ses. CE- 10277 Rev. 10-2015 Pagina 5 of 6 „ RiskMwugesimtDivislon 3��,+ REVIEWED&APPROVED BY. LAR Risk Management Analyst