Laserfiche WebLink
version 06/25/2021  <br />VICTIM SERVICE PROVIDER CERTIFICATION  <br />FOR EMERGENCY HOUSING VOUCHERS  <br />  <br />  <br />Client Name:  Date of Birth:   <br />Number of Adults in Household:  Number of Minor Children in Household:   <br />  <br />  <br />This is to certify that the above named individual or household meets the definition for persons who are  <br />fleeing, or attempting to flee, domestic violence, dating violence, sexual assault, stalking, or human  <br />trafficking.  <br />  <br />  <br />Name:  Phone #:   <br />Title:  Agency:   <br />Signature:  Date:   <br />  <br />  <br />Confidentiality: All information provided concerning the incident(s) of domestic violence, dating violence,  <br />sexual assault, stalking, or human trafficking shall be kept confidential and such details shall not be entered  <br />into any shared database. This information must be protected and must not be disclosed to any other entity or  <br />individual, except to the extent that disclosure is: (i) consented to by the applicant/tenant in writing in a time‐ <br />limited release; (ii) required for use in an eviction proceeding or hearing regarding termination of assistance;  <br />or (iii) otherwise required by applicable law.  <br />  <br />  <br />  <br />  <br />  <br />  <br />  <br />  <br />  <br />  <br />   <br />Page 25 of 29 <br />EXHIBIT 2