Laserfiche WebLink
version 06/25/2021  <br />RE‐ENTRY AND INSTITUTIONAL SETTING CERTIFICATION  <br />FOR EMERGENCY HOUSING VOUCHERS  <br />  <br />Client Name:  Date of Birth:   <br />  <br />This is to certify that the above‐named individual’s current or previous residence in an institutional setting.  <br />This certificate must be completed by a representative of an institution or component of the system of care,  <br />such as a health care facility, a mental health facility, foster care or other youth facility, or correction program  <br />or institution. The individual above must also be experiencing homelessness or at‐risk of homelessness as  <br />defined in the McKinney‐Vento Homeless Assistance Act.  <br />  <br />Please check the applicable section(s).  <br />  <br />  <br /> Current Living Situation: Institutional Setting  <br />The person named above is currently living in a publicly funded institution, including a foster care home or  <br />foster care group home, hospital or other residential non‐psychiatric medical facility, jail, prison or juvenile  <br />detention facility, long‐term care facility or nursing home, psychiatric hospital or other psychiatric facility, or a  <br />substance abuse treatment facility or detox center, and will be discharged to a community setting.  <br />The expected discharge date for this person is: _________________________  <br />  <br /> Prior Living Situation: Institutional Setting  <br />In the past 90 days, the person named above was living in an institutional setting, including a foster care home  <br />or foster care group home, hospital or other residential non‐psychiatric medical facility, jail, prison or juvenile  <br />detention facility, long‐term care facility or nursing home, psychiatric hospital or other psychiatric facility, or a  <br />substance abuse treatment facility or detox center.  <br />The discharge date for this person was: _______________________________  <br />  <br /> Criminal Justice Supervision  <br />The person named above is currently receiving criminal justice supervision such as probation or parole.  <br />  <br />  <br />I certify that that the information reported above is accurate and correct.  <br />Name:  Phone #:   <br />Title:  Agency:   <br />Signature:  Date:   <br />  <br />Page 26 of 29 <br />EXHIBIT 2